logo

Příčiny a metody léčby kýly jícnu

Hrbie jícnu a další typy herniálních formací - jedna z nejčastějších patologií postihujících oblast gastrointestinálního traktu. Onemocnění pokračuje v chronické formě, což způsobuje vážné poruchy ve fungování trávicího systému. Jak se projevuje hiatální kýla? Jaké jsou hlavní příčiny této patologie? Jaký druh léčby je vyžadován u pacientů, kteří čelí tomuto problému?

Charakteristika patologie

Hiatální kýla je forma, která je lokalizována v oblasti otvoru jícnu, v oblasti břišní oblasti. Tato patologie může být jak vrozená, tak získaná. Podle statistik nejvíce ohrožena touto nemocí spravedlivého pohlaví ve věkové kategorii nad 60 let.

Novotvary se zpravidla vytvářejí v důsledku přemístění vnitřních orgánů z peritoneální oblasti do hrudní dutiny. Ve vzhledu se kýla podobá přepážce ve formě kopule, skládající se ze struktur svalů a pojivových tkání. Podle mezinárodní klasifikace jsou rozlišeny následující odrůdy jícnu jícnu:

  1. Axiální kýla (nefixovaná). Je charakterizována schopností volně se pohybovat do oblasti dutiny hrudníku se změnou polohy pacienta.
  2. Novotvary spojené s projevy srdeční nedostatečnosti žaludku.
  3. Asymptomatická kýla.
  4. Novotvary spojené s vývojem souběžných onemocnění trávicího traktu.
  5. Parazofageální kýla je novotvar umístěný na horní části membrány, v blízkosti jícnu.

V závislosti na stupni průběhu patologického procesu jsou rozlišeny následující stupně:

  1. Klíčení prvního stupně. V této fázi je umístění břišní oblasti jícnu vyšší než je úroveň bránice a žaludek je blízko kardiální oblasti.
  2. Hernia 2 stupně. V této fázi dochází k přemístění žaludku v oblasti pažerákové oblasti bránice, umístění distálních částí jícnu v hrudní dutině.
  3. Herniovaná léze třetího stupně. V této fázi se kardia, žaludek a spodní část jícnu pohybují do oblasti hrudní dutiny.

Proč to vznikají?

Podle odborníků v oblasti medicíny je příčina jícnu způsobena jak vrozeným, tak získaným. V prvním případě se vzhled kýl způsoben vrozených vad ve struktuře gastrointestinálního traktu, je charakteristickým znakem, který - je příliš krátká střeva, z nichž nemocná oblast se nachází v hrudní dutině.

Kromě toho může vznikat hiatální kýla pod vlivem následujících provokujících faktorů:

  1. Zácpa, probíhající v chronické formě.
  2. Oslabení vaginálních jícnů (v důsledku změn ve věku).
  3. Zvedání závaží.
  4. Některé nadměrně těžké cvičení.
  5. Atrofie jater.
  6. Předchozí chirurgické zákroky v jícnu.
  7. Poruchy motility jícnu.
  8. Obezita.
  9. Traumatické poranění břišní oblasti vnitřního charakteru.
  10. Pálení lézí oblasti jícnu. Jednou z možných možností - hořící horké jídlo, je možné zabít při požití alkalických a kyselých látek.
  11. Nemoci chronické povahy, které způsobují poruchy motorické aktivity žlučníku, tenkého střeva a žaludku.
  12. Ascites.
  13. Změna umístění vnitřních orgánů u vícečetných těhotenství.
  14. Exfoliace tukových tkání pod membránou v důsledku náhlého úbytku hmotnosti.
  15. Silná dodávka.
  16. Ezofageální dyskineze.
  17. Časté záchvaty plynatosti, které způsobují nadměrné vystavení peritoneálních svalových skupin.
  18. Zvýšené indexy intraperitoneálního tlaku.

Stojí za zmínku, že přítomnost špatných návyků a podvýživy významně zvyšuje pravděpodobnost vzniku herniálních novotvarů v jícnu. Často se tato patologie vyvíjí na pozadí jiných chorob gastrointestinálního traktu.

Jak se manifestuje patologie?

Klinické projevy této nemoci převážně závisí na její formě a stupni patologického procesu. Současně u téměř 30% pacientů trvá onemocnění po dlouhou dobu v latentní podobě. Obecně platí, že s kýly jícnu mohou být následující příznaky:

  • bolestivé pocity lokalizované v břiše;
  • eructace (obvykle se vyskytuje po jídle);
  • projevy pálení žáhy s tendencí zvyšovat v noci;
  • pocit pálení a nepohodlí v oblasti hrudníku;
  • vzhled specifické kyselé chuti v ústní dutině;
  • regurgitace - vznik zvracení po jídle, bez předběžného záchvatu nevolnosti;
  • pocit těžkosti v oblasti hrudníku, se zvykem po jídle;
  • hiccough;
  • bolest v oblasti srdce;
  • arytmie;
  • Obtížnost respiračního procesu;
  • bolest v oblasti jazyka;
  • vzhled určitého chraptivého hlasu;
  • dysfagie.

Bolestivý syndrom je první a zpravidla hlavní příznak páteře jícnu. Ve většině případů jsou pocity bolesti lokalizovány v iliakální oblasti, zatímco oni mohou dát pupku a bederní oblast do oblasti. Všimněte si, že bolestivý syndrom s kýlou jícnu má tendenci se zvyšovat se svahy po jídle a je poněkud snížena po bručení, zápachu zvracení nebo s hlubokým dechem.

Axiální kýla jícnové jícny se liší posuvným charakterem, který také ovlivňuje příznaky patologie. V tomto období, kdy se novotvar vrátí do břišní dutiny, zmizí bolestivé příznaky. A fyzická cvičení spojená s napětím svalových skupin břicha a dalšími faktory vedou k výskytu pálení bolesti v horní části břicha, pálení žáhy, pálení žáhy a nauzey.

Co je nebezpečné pro kýlu jícnu?

Hiatální kýla je plná vývoje řady extrémně nebezpečných komplikací. Mezi nejčastější mezi nimi patří lékaři zahrnující následující patologické projevy:

  • zánětlivé procesy v sliznici žaludečních membrán;
  • zkrácení jícnu;
  • vnitřní krvácení;
  • penetrace jícnu do oblasti orgánů herniálního vaku;
  • pronikání do oblasti jícnu výhradně sliznicemi žaludku;
  • porušení herniálního novotvaru.

Abychom zabránili tak závažným následkům, při prvních známkách jícnové kýly je nutné vyhledat pomoc specialisty, který provede diagnózu a vysvětlit, jak léčit kýlu jícnu.

Metody diagnostiky a léčby patologie

Tato patologie je diagnostikována specialista-chirurg nebo gastroenterolog. Pacientům s podezřením na horečku jícnu jsou předepsány následující typy studií:

  • laparoskopie;
  • ultrazvukové vyšetření břišní a prsní dutiny;
  • fibrogastroscopy;
  • měření kyselosti žaludeční šťávy (pH meter).

Léčba hernie z otvoru jícnu závisí na typu vzniku, stupni patologického procesu, přítomnosti nebo nepřítomnosti souběžných komplikací. Chirurgie k odstranění kýly jícnu se provádí pouze v nejtěžších případech. Obvykle je boj proti patologii složitý a zahrnuje následující směry:

  • léková terapie;
  • cvičení;
  • účelové stravy.

V průběhu lékové terapie jsou pacientům předepsány léky, jejichž účinek je zaměřen na inhibici tvorby kyseliny chlorovodíkové v žaludeční dutině a její neutralizaci, léků na ochranu slizniční jícnové membrány. Může se ukázat, že tableta žlučové kyseliny, prokinetika, obnovuje procesy normálního pohybu jídla v oblasti jícnu.

Kromě toho je pacient povinen předepsat fyzikální terapii, která zahrnuje cvičení zaměřená na posílení břišních svalových skupin, diafragmů. Je velmi důležité dodržovat doporučená pravidla stravovací výživy. K léčbě této patologie musí pacienti vyloučit z nabídky následující produkty, které zvyšují kyselost a aktivují tvorbu plynů:

  • zelí;
  • fazole;
  • alkoholické nápoje;
  • houby;
  • marináda;
  • sýtené nápoje.

Je třeba opustit tučné, smažené a kořeněné pokrmy. Výživa u pacientů s horečkou jícnu se často doporučuje v malých částečných částech, aby potravina mohla běžně procházet do žaludeční dutiny a dobře trávit.

Lidové recepty

U kýly jícnu může být léčba lidovými léky účinná pouze tehdy, pokud je součástí komplexní terapie a je symptomatická. Takže, například, zbavit se zácpy pomůže takový nástroj, jako infuze kořenu rebarbora nebo listy rajčete. Mírným laxativním účinkem je kompot, uvařený ze sušeného ovoce, jen proto, aby byl pít, měl by být alespoň 3krát po celý den.

Pokud trpí burp, stav pacienta ulehčí brusinkový nápoj. K tomu, aby se z brusinek, čerstvá šťáva je vymačkaná, po které bude nutné přidat trochu aloe šťávy a tekutého medu.

Při pálení žáhy je dobrým výsledkem použití infuze, připravené na bázi pomerančové kůry a kořenu sladkého dříví. Tyto přísady budou muset být rozemleté ​​do práškového stavu, smíchány a pak vylijeme sklenici vařící vody nad čajovou lžičku, trváme a pijeme.

Při útoku na meteorismus pomáhá vývar heřmánku, infuze tymiánových semen. Dobré výsledky získáte, pokud pravidelně vaříte a vezmete bujóny z takových léčivých bylin, jako je rtěnka, třezalka a mátou.

Chirurgické postupy

U kýly jícnu je operace předepisována pacientům za přítomnosti následujících klinických příznaků:

  • vnitřní krvácení;
  • pronikání do hrudní dutiny velkého množství orgánů, které vyvíjejí tlak na oblast srdce;
  • porušení herniálního novotvaru;
  • nedostatek respiračních funkcí;
  • perforace jednoho z vnitřních orgánů v jiném.

Ve většině případů se chirurgická léčba provádí pomocí moderní laparoskopické metody. Během procedury se provádějí 2 malé řezy, kterými jsou nástroje vkládány a herniální vak je vázán a fixován žaludek. Odstranění kýly jícnu se souběžnou resekcí orgánu se provádí v nejtěžších klinických případech, za přítomnosti akutních zánětlivých procesů a změn zjizvení.

Kýla jícnu ventil - nebezpečné patologie, která vede k poruchám ve funkci trávicího traktu a různých souvisejících komplikací. Léčba se ve většině případů provádí konzervativními metodami, včetně medikace, cvičební terapie, dietní terapie a recepty z oblasti tradiční medicíny. Včasné zahájení lékařských opatření pomůže zamezit potřebě chirurgických zákroků.

Herniovaná kýla

Hernia jícnu označuje chronické onemocnění. Patologické změny v úzké trubice svalu a vazivového aparátu membránou vést k vážným poruchám ve všech orgánech gastrointestinálního traktu. Jakékoli odchylky negativně ovlivňují kvalitu života člověka a mohou způsobit mnoho nepříjemných příznaků a komplikací. Z nepotřebných problémů ušetříte včasnou diagnózu. Není možné zahájit onemocnění, je možné ji léčit a zvyšuje šance na zotavení těch pacientů, kteří při první příznaky onemocnění hledají lékařskou pomoc.

Kýla jícnu je častěji diagnostikována u osob starších 60 let. Kromě kritérií týkajících se věku existuje také spojení s pohlavím. Toto onemocnění se stará o ženy častěji než o muže. Vše má vysvětlení, stejně jako u jakékoli nemoci, kýla jícnu má příčiny a charakteristické příznaky. Vědět o nich, zjistit přítomnost patologie není obtížné. Samodržení v tomto případě je zbytečné a nepřijatelné, riziko komplikací je příliš vysoké.

Jak se léčí onemocnění, jak účinné jsou moderní terapeutické přístupy a co dělat, pokud existují podezření na vznik nemoci? Odpovězte na aktuální otázky a načrtněte hlavní body, které nám umožní rozpoznat nemoc a chránit se před následky.

Co znamená kýla jícnu?

Ve zdravém těle se každý orgán na svém místě vytvoří anatomicky. Mezi břišní a hrudní dutinou prochází svalová deska. Tento orgán se nazývá membrána. Sval hraje velmi důležitou roli v lidském těle, je to hlavní a je odpovědný za dýchání. V membráně je malá díra, kterou prochází jícnem. Vše, co je umístěno pod membránou, by normálně nemělo spadnout do hrudní oblasti. Toto je omezeno spojovacími tkáněmi a vazivovými strukturami. Jakýkoli pohyb do hrudníku jícnu nebo samostatné části žaludku je považován za anomální. Při detekci takové patologie je pacientovi diagnostikována "kýla jícnového otevření membrány".

S progresí onemocnění a bez léčby žaludeční žluč vstoupí do jícnu bez problémů. Nepřetržité odlévání obsahu způsobuje zánět sliznice. Toto tělo nemá žádnou ochranu proti obsahu žaludeční kyseliny. Zánět, sliznice je snadno poškozena, což způsobuje bolestivé pocity. To je jeden z hlavních příznaků kýly jícnu, existují další potíže doprovázející onemocnění.

Symptomy kýly jícnu

Malá kýla jícnu nezpůsobuje pacientovi problémy. Často se vyskytuje asymptomatický vzhled herniálních útvarů. Nemoc se nezjistila a nevyvolává nepříjemné pocity. Pacient ani nepochybuje o problémech a nadále žije známý život. Někdy se při rentgenovém nebo ultrazvukovém vyšetření náhodně detekuje vážná patologie.

Oznámte onemocnění kdykoli. Obvykle se zaznamenává aktivita klinických projevů s vývojem onemocnění a růstem kýly. Četnost a závažnost příznaků závisí na velikosti patologické formy a typu, na přítomnosti souběžných onemocnění a zjištěných komplikacích.

Označte obecné příznaky kýly jícnu:

Nejčastějším znakem, který doprovází téměř všechny známé typy onemocnění, je pálení žáhy. To může rušit pacienta na svazích, po jídle se často zesílí v noci. Případy pálení žáhy mohou způsobit těžkou fyzickou námahu, přejídání nebo nadměrnou konzumaci alkoholu. Někdy se symptom projevuje v lehké formě a neovlivňuje pohodu pacienta. Existuje také silný stupeň pálivého záhy, kdy je pro pacienta těžké trpět pocity pálení v hrudníku. Tento stav může být doplněn plynatostí, nevolností a nepříjemnou pachuti v ústech. Když je obsah žaludku v jícnu, pálení žáhy se stává kyselým nebo hořkým. Všechny tyto projevy se odrážejí v psychickém a fyzickém zdraví člověka. Spánek je přerušený, pacient ztrácí účinnost a chuť k jídlu. (Viz též: Příčiny a příznaky pálení žáhy, Jak se zbavit pálení žáhy?)

Bolest je dalším jasným příznakem kýly jícnu. Většina pacientů je seznámen s syndromem bolesti, který se nejčastěji projevuje naklápěním a horizontální polohou těla. Bolest může být umístěna za hrudní kostí, v hypochondrii, žaludku, v srdci. Bolestné pocity bývají bolestivé. Po jídle se zesílí, oslabují po břiše nebo hlubokém dechu.

Belching. Tento příznak může být způsoben křečemi potravního kanálu, aktivním žaludečním účinkem a zvýšeným intraabdominálním tlakem. Při rozhovorech a jídlech může dojít k nepřiměřenému vypouštění vzduchu. Často je útok doprovázen charakteristickým zvukem a vůní. Při páření se může uvolnit nejen vzduch, ale i obsah žaludku. Příjem spasmoligistů, který někteří pacienti používají ke zmírnění příznaků, zřídkakdy přináší investice, takže se pacienti často samy se zvratují, a tím se uvolňují z nepohodlí. (Viz též: Příčiny a druhy výhru po jídle)

35% pacientů s diagnózou "kýly jícnu" pozorovalo regurgitace. Důvody jsou stejné: příjem jídla, svahy, vodorovná poloha. Tento příznak je typický pro formace střední velikosti a dává mnoho nepříjemností. Ingoda, objem zvracení je dostatečně velký, takže pacient musí zásobit a přepravovat speciální nádoby pro zvracení.

Ke společným příznakům, které doprovázejí kýlu jícnu, patří dysfagie nebo porucha polykání. Vyvolání tohoto jevu může spěchat při vstřebávání potravin, příliš horkých (studených) nápojů, neurogenních faktorů. Dysfagie může být vzácná a může se stát trvalá. Obvykle je to kvůli komplikacím. Když se onemocnění zhorší, je možná úplná nebo částečná obstrukce potravy. Tento příznak obvykle doprovází pálení žáhy. Při plnění jícnu pacient jednoduše nemůže spolknout potravu. Tyto nepříjemné obtíže způsobují úzkost a nervozitu. Časem vzrůstá nepohodlí, což může vést k odmítnutí příjmu potravy a závažným následkům.

V závislosti na typu kýly se klinické projevy mohou lišit. Při klouzání tvorby herniální formy jícnu vyčnívající z herniálního vaku opouští. Symptomy onemocnění se projevují pouze tehdy, když obsah žaludku pronikne do jícnu. V medicíně je tento jev definován pojmem "gastroezofageální reflux". Pacient může být trápen pálení žáhy a bolest mezi žebry, časté erukce a regurgitace jsou pozorovány.

Další, méně obvyklý typ kýly, tzv. Okopishchevodnoy. S její přítomností jídlo stagnuje v žaludku. Současně se bolest a nepohodlí v hrudní oblasti pravidelně projevují. Pokud onemocnění postupuje, příznaky se zhoršují, obvykle se po užití aktivují. V některých případech pacienti záměrně snižují objem a někdy odmítají jíst.

Příčiny hiatální kýly

Příčiny vzniku kýly jícnu jsou rozděleny na získané a vrozené. Druhý zahrnuje tzv. Krátký jícen. Patologie je vzácná, ale dobře známá, člověk se již narodil se zločincem. Část žaludku se nachází zpočátku v hrudní dutině. Všechny ostatní důvody se týkají získaných. Obvykle se vyskytují u lidí starších 55 let, ale to neznamená, že by taková nemoc, jako je kýla jícnu, není typická pro mladé lidi. Takové případy jsou známy a ačkoli je onemocnění považováno za příbuzné věku, nikdo není imunní.

Zvýrazňujeme hlavní příčiny, které přispívají k vytvoření kýly:

Zvýšená elasticita tkání a svalová slabost membrány a jícnu. S věkem tkáně a svaly člověka ztrácejí elasticitu, oslabují, ztrácejí svoji dřívější činnost, což negativně ovlivňuje jejich práci. Jakákoli porucha vede k narušení funkcí pažerákové klapky. Svalová slabost, způsobená změnami souvisejícími s věkem, přispívá k rozšíření otvoru clony, což je nejvážnější faktor, který vyvolává vzhled heniální tvorby. Tam jsou často případy, kdy příčinou vzniku patologie je resorpce (resorpce) tukové tkáně v oblasti membrány. Tato porucha je také spojena s věkem souvisejícími změnami a vysvětluje častý výskyt kýly jícnu právě u starších osob. Riziková skupina je také mladá, protože svalová slabost může způsobit nízkou fyzickou aktivitu a sedavý životní styl.

Dědičná predispozice. Slabost svalové tkáně je vrozená. Tato patologie může být předána dětem od jejich rodičů. Dedí se také dědičnost svalstva, dlouhé končetiny, ploché nohy, tenká kosti. Všechny tyto fyziologické abnormality jsou uvedeny v seznamu příčin vzniku kýly jícnu.

Zvýšený tlak v břišní dutině. Tento jev je náhlý a pravidelný. V každém případě vyvolává expanzi otevření membrány a výstup do hrudníku vnitřních orgánů nebo jejich jednotlivých částí. Nitrobřišní tlak se může rozvinout během těhotenství a porodu těžké, nadýmání, ascites (nahromadění tekutiny v břiše), těžká, dlouhotrvající kašel, nadměrné fyzické zátěži. Mezi příčiny zvýšeného tlaku v břišní dutině jsou vždy přejídání, obezita a chronická zácpa. Existuje mnoho rizikových faktorů, z nichž každá může vyvolat vzhled kýly.

Porucha funkce motoru a zkrácení jícnu. Tyto fyziologické abnormality vedou k vytažení jícnu. Takové procesy mohou být způsobeny množstvím onemocnění: cholecystitida, žaludeční vřed, pankreatitida atd. Tato onemocnění jsou obvykle doprovázena aktivitou žaludku, která způsobuje nárůst tlaku v orgánu. Zkrácení jícnu vyvolává změny jater. Mohou se objevit v důsledku tepelných (chemických) účinků způsobených onemocněními žaludku a střev. Pravidelnost je odhalena: čím déle trvá onemocnění, tím vyšší je pravděpodobnost výskytu kýly jícnu.

Uzavřené nebo otevřené poškození membrány. Uzavřená zahrnují zranění způsobená modřinami stěn břišní dutiny a náhlým skokem v intraabdominálním tlaku. Otevřené zranění jsou nejčastěji spojeny s mechanickým nárazem zraněného projektilu. Může to být kulka nebo nůž. Při průchodu břišní nebo hrudní dutinou poškozují membránu.

Kromě výše uvedených důvodů je vždy bráno v úvahu účinek na tón membrány a stravovacího kanálu nikotinu, určité léky, kofein, hormonální látky.

Nebezpečí a následky hiatální kýly

Asymptomatické kýly malých rozměrů se obvykle nehojí. Lékař dává potřebná doporučení a pokud je pacient zodpovědný za zdravotní stav, komplikace jej neohrožují. Jiný přístup vyžaduje situaci, kdy je výskyt kýly doprovázen pálením žáhy a častou bolestí. V takových případech je terapie povinná. Správná taktika léčby umožňuje vyhnout se vážným následkům. Mezi nejčastější komplikace krvácení a eroze jícnu stěny, zkrácení tělo, zánět žaludeční sliznice, strangulated kýly, rakoviny jícnu.

Každá z komplikací je doprovázena zhoršením stavu pacienta. Nastává dechová dušnost a zrychlení pulzu, kůže se stává bledou, často se zvyšuje teplota. Pravděpodobnost vývoje žaludečního vředu, postižené kýly nebo chronické gastritidy je vysoká. (Viz též: Příčiny, příznaky a příznaky žaludeční gastritidy)

Diagnostika kýly jícnu

Zachycení a nespecificita některých příznaků charakteristických pro kýlu jícnu často vede k tomu, že pacienti ztrácejí čas a neúspěšně se léčí pro jiné nemoci. To může být nebezpečné, vše, co souvisí s diagnózou vnitřních orgánů, vyžaduje nejen účast odborníků, ale také speciální zdravotnické vybavení. Diagnóza kýly jícnu je dost jednoduchá. Lékař jmenuje řadu studií a na základě výsledků potvrzuje nebo vylučuje přítomnost patologie.

Z inženýrských studií může přesnost diagnózy vyžadovat údaje:

Fibrogastroduodenoscopy (FGDS). Pomocí fibrogastroskopu vyšetří lékař jícnu, žaludek, dvanáctník. Diagnostický postup je předepsán téměř všem, kteří trpí střevními a žaludečními onemocněními. Pokud pacient během pohovoru uvedl alespoň jeden z charakteristických příznaků, průchod EGF se stane povinným při diagnóze.

Rentgenová studie. Bez tohoto postupu je potvrzení diagnózy téměř nemožné. Zkouška je předepsána u všech pacientů s podezřením na kýlu. Studie vám umožňuje posoudit stav vnitřních orgánů. Po provedení se mohou objevit vředy, zúžení a zánětlivé procesy v jícnu. Tato metoda diagnostiky je považována za docela efektivní. Stává se neinformující pouze v případech fixních patologií, kdy je kýla lokalizována v blízkosti jícnu. V takových případech proveďte měření pH.

PH-metry jícnu a žaludku. Studie má naplánovat stanovení pravidelnosti odlévání obsahu žaludku do jícnu. K určení kyselinotvorné funkce žaludku se zkoumá žaludeční šťáva. Postup se provádí pomocí speciálního vybavení. Sonda je vložena přes nos do pacienta a je vložena kožní elektroda. Všechny změny se zaznamenávají na jednotce upevněné na řemenu. Data jsou zpracována pomocí počítače a speciálních programů.

Všechny diagnostické testy se provádějí na prázdném žaludku. Pacientovi se doporučuje přestat kouřit a přestat užívat léky, které mohou ovlivnit výsledky.

Léčba kýly jícnu

Je žádoucí zahájit vyšetření a zahájit léčbu co nejdříve. Nevystavujte herniation vážnému stavu, když tělo zahájí nezvratné procesy a léčba bude zpožděna. Zaručený pozitivní výsledek a úplné zotavení je možné pouze s odpovědným postojem k vlastnímu zdraví. Při léčbě herniálních jícnových struktur se používají konzervativní a chirurgické metody léčby.

Tradiční léčba je prováděna za účelem stabilizace pacienta a prevence komplikací. V případech, kdy je zjištěna malá kýla a nejsou k dispozici žádné klinické projevy, lékař poradí pacientovi o potřebě správné stravy a životního stylu. Pacient by měl sledovat tělesnou hmotnost a kontrolovat fyzickou aktivitu.

K dosažení remise jsou možná léčiva zaměřená na snížení sekrece žaludku a ochranu jícnové sliznice před korozními účinky žaludeční šťávy. Při kýze jícnu je nutná dieta a léčba souběžných onemocnění. Pokud činnost konzervativních způsobů výsledků nevede a onemocnění postupuje, je předepsán chirurgický zákrok.

Chirurgie k odstranění páteře jícnu

Někdy je operace jediným způsobem, jak zabránit vážným důsledkům. Indikace pro operaci jsou:

Neúspěšná konzervativní léčba;

Zhoršení stavu pacienta a přítomnost komplikací (krvácení, eroze, vředy, zánět jícnu);

Lokalizace patologie v herniích;

Závažné poruchy jícnu.

Přítomnost cévní kýly a rostoucí rizika porušení formací.

Operace se neprovádí během těhotenství, diabetu, vážných onemocnění srdce a cév, maligních novotvarů.

Každý z existujících typů operací má výhody a nevýhody. Výběr druhu operace provádí odborník, který se spoléhá na předběžné výsledky výzkumu. Zvažte nejběžnější metody chirurgického zákroku:

Aplikace Nissen Fund

Operace se provádí otevřeným a uzavřeným způsobem. V prvním případě je přístup zajištěn řezem břišní stěny nebo hrudníku. Uzavřená metoda zahrnuje použití laparoskopických technik.

Účelem této operace je snížit průměr otvoru membrány. To je možné díky speciálně vytvořené manžetě.

Nevýhody: Nevýhodou je, že jeho fixace není poskytnuta, může vést k relapsu onemocnění.

Výhody: Při použití laparoskopické techniky je riziko poranění minimální. Pacient se rychle uzdraví a vrací se do normálního života. Riziko pooperačních komplikací se snižuje.

Provoz Belsy

Prováděné otevřeným způsobem je povolen pouze hrudní přístup. Během operace je dolní pažerák a jícnový uzávěr uchyceny k membráně. Dno žaludku je ohnuto proti přední stěně jícnu.

Nevýhody: Tato složitá a bolestivá operace je pro pacienty obtížnější tolerovat.

Výhody: Výhoda v možnosti eliminace souběžné patologie.

Gastrokardiopie

Provádí se řezem, esencí - v polokoulích jícnu a části žaludku ke strukturám pod bránicí.

Výhody: Výsledky a předpovědi jsou vždy dobré. Vedle možnosti eliminace dalších abnormalit v břišní dutině gastrokardiopatii téměř vylučuje vznik komplikací.

Allisonova metoda

Přístup je zajištěn řezem v interkostálním prostoru 7,8. Během operace ošetřuje lékař herní brány.

Nevýhody: tento způsob chirurgického zákroku se v současné době nepoužívá jako samostatná metoda. To je způsobeno vysokým počtem relapsů. Použití metody Allison je obvykle prováděno v komplexu chirurgických zákroků.

Dieta v kýle jícnu

Zvýšený intraabdominální tlak může způsobit mechanické poškození jícnu. To vše je doprovázeno střevní obstrukcí a chronickou zácpou. Opravit tyto podmínky může být prostřednictvím správné výživy. Dieta s kýlou jícnu je velmi důležitou součástí konzervativní léčby. Předepsáno a v těch případech, kdy je pacient připraven na operaci. Účelem stravy je snížit kyselost žaludeční šťávy a chránit sliznice žaludku a jícnu.

Potraviny by měly být zlomky. Nejlepší je jíst v malých porcích po celý den. Poslední recepce 3 hodiny před spaním.

Výrobky by neměly dráždit stěny jícnu a způsobit pálení žáhy. Nepoužívejte příliš horké a naopak příliš studené jídlo. Ze stravy jsou vyloučeny produkty, které způsobují potíže a nadýmání žaludku.

Herniovaná kýla. Symptomy, příčiny, diagnóza a léčba. Typy: membránové, posuvné, axiální, putování. Chirurgie k odstranění kýly jícnu.

Nejčastější dotazy

Anatomie jícnu a membrány

Mechanismy zabraňující požití potravy ze žaludku do jícnu

Příčiny

Klouzání kýly jícnu

Peripesofageální nebo permanentní (fixní) kýla

Smíšené kýly

  • esofageální (pouze pažerák je v hrudní dutině)
  • kardiofundální (v hrudní dutině proniká kardia a spodní část žaludku)
  • žaludeční (celý žaludek nebo jeho část je v hrudní dutině)
  • nadace (dno žaludku proniká do hrudní dutiny)
  • antral (konečná část žaludku je v hrudní dutině)

Symptomy

Pálení žáhy

Obtížnost průchodu jídla podél jícnu (dysfagie)

Belching

Hořkosti a bolest v jazyku (glossalgie)

Škytavka

Posuvné kýly

Hepatofaryngeální kýla

Zraněná kýla jícnu

Diagnostika

Průzkum pacientů

Instrumentální diagnostika kýly jícnu

Rentgenové vyšetření

  • orgán nebo část orgánu, který pronikl do hrudní dutiny
  • slabost dolního jícnového svěrače nebo jeho neúplné uzavření
  • absence nebo vyhlazení úhlu sádry
  • zvýšená pohyblivost dolní třetiny jícnu
  • zpětný pohyb jícnu směrem k hltanu ("faryngální tanec")
  • edém kardia a horní třetina žaludku
Tato studie však není informativní, jestliže je fixní (téměř ezofageální) kýla. V tomto případě je nutné provést měření pH.

Denní pH metr (stanovení kyselosti) jícnu a žaludku

  • notebooku
  • záznamové jednotky
  • software
  • Transnasální sonda, nesoucí v sobě několik měřicích elektrod, které fixují změny kyselosti
Metoda je dobrá, protože umožňuje pacientovi během studie přijímat potravu a léky, spát a tak dále. A lékař dostává spolehlivé údaje o tom, jak se kyselost mění v závislosti na různých faktorech.

Léčba

Konzervativní léčba

Chirurgická léčba

Aplikace Nissen Fund

  • Často s dlouhodobým onemocněním se pažerák zkracuje, takže není možné ho spouštět do břišní dutiny. V tomto případě část žaludku opouští hrudní dutinu, což vede k relapsu (návratu) nemoci.
  • Není možné opravit vytvořenou manžetu, což vede k jejímu sklouznutí a relapsu.
Výhody

Provoz Belsy

Gastrokardiopie

  • Existuje možnost eliminace souběžné patologie v břišní dutině (cholelitiáza, žaludeční nebo duodenální vřed a tak dále).
  • Dobré výsledky operace a malý počet komplikací.
Nevýhody

Allisonova metoda

Nejčastější dotazy

Jakou dietu bych měl sledovat s kýlou jícnu?

Hlavním cílem stravy s kýlou z jícnu membrány je potírání pálení žáhy. Nutriční doporučení:

  • Je lepší jíst během dne často, v malých porcích.
  • Vyvarujte se potravinám, které způsobují pálení žáhy, jako je čokoláda, cibule, koření, citrusové plody a potraviny na bázi rajčat.
  • Vyhněte se alkoholu.
  • Poslední jídlo by mělo být nejdéle 2-3 hodiny před spaním.
  • Udržujte zdravou váhu. Potřebujete zhubnout, pokud máte nadměrnou tělesnou hmotnost nebo obezitu.
  • Odmítněte kouřit.
  • Zvedněte hlavu svého lůžka tak, aby byla 15 cm nad nohou.

Jaké jsou následky kýly jícnu?

Možné komplikace kýly jícnového otevření membrány:

  • Gastritida, žaludeční vřed.
  • Skryté krvácení. Kvůli stálé ztrátě krve se rozvíjí anémie, která se projevuje ve formě bledosti a slabosti.
  • Invaze jícnu - stav, ve kterém se tělo v sobě obklopuje. Někdy se spodní část jícnu vloží do herniálního vaku.
  • Zkrácení jícnu.
  • Zranění kýly.

Jaká je hiatální kýla jícnu?

««Hiatální kýla"- synonymum pro termín" kýla pažeráku otevření bránice, jícnu jícnu ". Tyto fráze znamenají totéž.

Co se nedá provést s kýlou jícnu?

  • přejídání;
  • přijmout zácpu - měli byste se dívat, že vaše střevo je pravidelně vyprázdněno;
  • nosit těsný opasek;
  • sklopit dopředu, zejména po jídle;
  • zvedat závaží;
  • mít před spaním.

Co dělat, když je během těhotenství zjištěna kýla jícnu?

Symptomy kýly jícnu během těhotenství jsou stejné jako ty, které nejsou těhotné.

Vezmou v armádě hernií jícnu?

Záleží na tom, zda kýla jízového otvoru membrány vede:

  • Pokud bránicová kýla vede k porušení funkcí hrudníku a je porušována 2krát ročně nebo více - kategorie D (nevhodný pro vojenskou službu). Důstojníci a smluvní zaměstnanci jsou považováni za omezené.
  • Pokud jsou výsledky léčby uspokojivé a diafragmatická kýla nevede k těmto poruchám - Kategorie B (omezeno na vojenskou službu). Důstojníci a smluvní zaměstnanci jsou považováni za vhodné s menšími omezeními.

Jak se kýla jícnu zakóduje v ICD?

Diafragmatická kýla v revizi Mezinárodní klasifikace nemocí 10 má několik poznámek:

  • K44.0 - bránicová kýla, ve které je obstrukce, ale žádná gangréna;
  • K44.1 - bránicová kýla, při které se vyvinula gangréna;
  • K44.9 - bránicová kýla, v níž není žádná překážka a gangréna.

Q40.1 - vrozená kýla pažerákového otevření membrány.

Mohu sportovat pro lidi, kteří mají kýlu jícnu?

Při kýze pažerákové otevírání membrány jsou kontraindikovány dva typy fyzické aktivity:

  • zvedání;
  • cvičení pro břišní.

Rovněž je kontraindikováno, že nosí těsné pásy a obvazy. Cvičení pro zbývající svalové skupiny jsou povoleny. Více informací získáte od svého lékaře, specialisty na sportovní medicínu.

Jaké lidové a netradiční metody léčby pomáhají při herniích jícnu?

Někteří zástupci alternativní medicíny tvrdí, že mohou "fixovat" kýlu jícnu stisknutím žaludku a návrat do normální polohy. Typicky takoví healeři používají vlastní ruce a tlačí je na břicho "na správných místech".

Herniovaná kýla

jícnu kýla (výhřez, brániční kýla) - chronická recidivující onemocnění, které se vyskytuje během počáteční posunutí břišní karty trávicí trubice do hrudní dutiny skrz jícnu otvoru.

Kýly jícnu jsou postiženy staršími osobami, ve věkové skupině mladší 40 let, diagnostikována patologie v 10% případů a u osob starších 70 let - u 70%. Ženy se nemocí častěji než muži. Hernie jícnu je častěji zaznamenávána ve vyspělých zemích, což pravděpodobně souvisí s stravovacími návyky. U pacientů s gastroenterologickou patologií jsou kýly jícnu detekovány 6krát častěji než ve zbytku.

Pacienti s kýlou jícnu, jehož aktivita je spojena s prodlouženým pobytem v sedě, se doporučuje změnit práci.

Dolní jícnový svěrač (kardia) rozděluje jícnu a žaludek a zabraňuje hromadění chemicky agresivního obsahu žaludku a dvanácterníku do jícnu. Jednostranný pohyb hrudníku je usnadněn úhlem sádry (ostrý úhel jícnu do žaludku). Distální část jícnu je fixována membránou-jícnové vazivo, které také zabraňuje pohybu srdeční části žaludku do hrudní dutiny s podélným kontrakcí žaludku. Ezofág je udržován v normální poloze subdiafragmatickou mastnou vrstvou a přirozeným uspořádáním břišních orgánů.

Hrudní a břišní dutiny jsou odděleny membránou, která se skládá ze svalů, vláknité tkáně a má klenutou strukturu. Prostřednictvím otvorů v membráně prochází jícen, cévy a nervy. V levé části membrány je otvor pro pažeráka, který normálně odpovídá vnější velikosti jícnu. Při rozšíření jícnu se část anatomických struktur, které se normálně nacházejí pod membránou, protáhne do hrudní dutiny.

Příčiny kýly a rizikové faktory

Příčiny kýly jícnu jsou oslabení vazivového aparátu, který fixuje srdeční prostor žaludku a zvyšuje intraabdominální tlak.

Mezi rizikové faktory patří:

  • genetická predispozice;
  • porušení motility gastrointestinálního traktu;
  • nadváha;
  • chronická nadýmání;
  • častá zácpa;
  • těhotenství (zvláště opakované);
  • nadměrná fyzická námaha;
  • těžký dlouhodobý kašel s chronickou obstrukční plicní nemocí, bronchiálním astmatem atd.;
  • ascites;
  • nezdravé zvracení;
  • velké novotvary břišní dutiny;
  • dysplazie pojivové tkáně;
  • břicha trauma;
  • chemické nebo tepelné popáleniny jícnu;
  • pokročilý věk;
  • nesprávné držení těla.

Mezi obvyklé příznaky kýly jícnu patří pálení žáhy, které se objeví po jídle, s výraznou změnou polohy těla i v noci.

Formy onemocnění

V závislosti na anatomických rysech se rozlišují následující formy kýly jícnu:

  • klouzání (axiální, axiální) - bez proniknutí žaludečního fundu, kardie a břišní jícnu přes jícnu otvor do hrudi a nezávislý vratný do dutiny břišní;
  • parasofageální - distální část jícnu a kardia umístěná pod membránou, část žaludku je přemístěna do hrudní dutiny a je umístěna vedle hrudního jícnu;
  • smíšené;
  • vrozený krátký jícen - délka jícnu neodpovídá výšce hrudníku, zatímco část žaludku je umístěna nad bránicí v hrudní dutině, nedostatek spodního jícnového svěrače.

Posuvné kýly jícnu, v závislosti na posunutém místě, se dělí na celkové žaludeční, mezisoučkové, kardiofundální nebo kardiální.

Parazofageální kýla jícnu může být antral nebo pozadí.

Symptomy kýly jícnu

Klinický obraz je polymorfní a závisí na tvaru a velikosti kýly.

Kýlie se často neobjeví nebo má mírné klinické příznaky. Silný průběh je charakteristický pro kýla jícnu velké velikosti, ve které větší část žaludku a střeva proniká do zadního mediastinu.

Hlavním projevem kýly jícnu je syndrom bolesti. Bolest lze pozorovat v srdci, v levém horním kvadrantu, v nadbřišku a interskapulární region, rozmístěných podél jícnu, bolest obvykle připravují bezprostředně po jídle (zvláště s přejídáním), fyzické námaze, trupu a ustupuje při provádění horizontální polohy těla. V některých případech bolest simuluje záchvat anginy pectoris. Přibližně 35% pacientů s jícnu kýla pozorovány paroxysmální tachykardie a předčasných tepů.

Silná bolest, která se vyskytuje u některých pacientů po jídle, může vést k objevení se odporu k jídlu a v důsledku toho ke ztrátě hmotnosti až k vyčerpání.

Mezi obvyklé příznaky kýly jícnu patří pálení žáhy, které se objeví po jídle, s výraznou změnou polohy těla i v noci. Mezi další příznaky: zvracení (často krvavý), dech drží epizod během spánku, opakující se cyanóza kůže, obtíže s polykáním a průchod potravy jícnem (může být vyvolána tím, že studené nebo teplé jídlo, rychlé občerstvení, psychologické faktory), bolest a pálení v jazyku, chrapot, prodloužené škytavka, kašel, vypouklé na levé straně hrudníku, pocit plnosti v nadbřišku, říhání regionu. Nocturnal regurgitace, obvykle spojené s hiátová hernie jsou střední velikosti, se může stát příčinou tracheobronchitidy, aspirační pneumonie. Regurgitaci jídla zpravidla předchází nevolnost, zatímco kontrakce žaludku také chybí. Obsah žaludku hodil do ústní dutiny v důsledku kontrakce jícnu, a při změně polohy těla může vylévat.

Při stlačení herniálního vaku (porušení kýly) jsou pozorovány neustálé tupé nebo intenzivní bolesti v křečích za hrudní kostí a v epigastrické oblasti, které ozařují interlobulární oblast. V tomto případě závisí závažnost a ozařování bolesti na tom, která část trávicího traktu je uškrcena v herniích a také na stavu poraněného orgánu.

Příčiny kýly jícnu jsou oslabení vazivového aparátu, který fixuje srdeční prostor žaludku a zvyšuje intraabdominální tlak.

S postupujícím patologickým procesem narůstá narušení funkce blokování kardie, což vede ke vzniku známky gastroezofageálního refluxu. Pacienti s kýly jícnu mohou mít anemický syndrom způsobený latentním krvácením ze spodního jícnu.

Diagnostika

Přibližně jedna třetina malých hernií jícnu, které nemají závažné klinické projevy, jsou náhodným diagnostickým nálezem během vyšetření z jiného důvodu.

Hlavními metodami diagnostiky kýly jícnu jsou rentgenová a esophagogastroduodenoscopy. Při endoskopickém vyšetření odhalilo neupravená jícnu, kolem spodní části rytmu rytmicky dýchací pohyby uzavírá otvor. Zobrazuje se srdeční prostor žaludku, který se kruhovitě napěňuje do lumenu jícnu. Nicméně, tyto symptomy mohou být kvůli zvracení pohyby způsobené držení endoskopu přes hltanu, se stává příčinou chybné diagnóze jícnu kýly. Takže esophagogastroduodenoscopy ve většině případů umožňuje stanovit pouze přenos obsahu žaludku do jícnu.

U pacientů s gastroenterologickou patologií jsou kýly jícnu detekovány 6krát častěji než ve zbytku.

Rentgenové vyšetření s podezřením na kýlu jícnu se provádí v několika fázích. Zpočátku se provádí přehledová radiografie břišní dutiny, přičemž se zaznamenává stín jícnu, umístění žaludeční bubliny a membrána. Další - rentgenový paprsek jícnu a žaludku se zavedením radiopasných látek ve svislé poloze. V této fázi se vyhodnocuje rychlost průchodu přípravku zachycujícího paprskovitý paprsek podél zažívací trubice a rychlost vyprazdňování žaludku. Poté se radiografie provádí v horizontální poloze těla pacienta as hlavou spuštěnou. U klinicky zdravých jedinců není pozorován zpětný pohyb kontrastu v jícnu a v případě výskytu kýly jícnu je zaznamenáno gastroezofageální reflux. Potom se pacient vrátí do svislé polohy s dalším vyšetřením polohy plynové bubliny, přítomnosti nebo nepřítomnosti radioaktivní látky v jícnu.

Chcete-li potvrdit diagnózu, můžete potřebovat manometr pažeráka, během kterého se hodnotí stav spodního svěrače, jeho schopnost uvolnit při polykání a epizody relaxace mimo požití.

Pro zjištění latentního krvácení se uchýlí k analýze výkalů pro latentní krev.

Pro rozlišení jícnu kýla s jinými chorobami mohou vyžadovat ultrazvuk, vypočítané nebo magnetickou rezonancí tomografie, elektrokardiografie, obecně a biochemické krevní test. Diferenciální diagnóza s lézemi nervů míchy hrudní, stavu, spolu s ezofagitidy, relaxaci (více relaxace levé kupole) nebo ochrnutí membránové kopule, St syndrom, angina pectoris, infarkt myokardu, nádory jícnu.

Léčba kýly jícnu

Léčba kýly jícnu obvykle začíná konzervativními opatřeními. Pacientovi se doporučuje, aby se vyhnul opotřebení napnutých pásů a pásů, spát se zvýšeným koncem hlavy a v případě potřeby normalizoval tělesnou hmotnost.

Pacienti s jícnu kýla je znázorněno dodržování šetřící diety a způsobu frakční síly.

Léčba kýly jícnu je primárně zaměřena na prevenci vzniku gastroezofageálního refluxního onemocnění. Pro tento účel se inhibitory protonové pumpy používají v postupně klesající dávce až na dva měsíce, po kterém následuje přenos pacienta na antacidové přípravky. Podle indikace mohou být prokinetika zahrnuta do léčebného režimu.

Konzervativní léčba prvních pacientů s hernií jícnu se zpravidla provádí v nemocnici, kde je důkladnější vyšetření pacienta snadnější než v ambulantním prostředí. S vývojem relapsu začíná léčebná terapie na ambulantním základě a hospitalizace je indikována pouze tehdy, je-li léčba neúčinná.

Při léčbě jícnu kýly v porovnání s jinými chorobami gastrointestinálního traktu (chronické záněty žlučníku, pankreatitida, peptický vřed a duodenální vřed) je v prvé řadě určena a opravena vedoucí patologie.

V případě závažných forem gastroezofageálního refluxního refluxu, torzní refluxní ezofagitidy, nekonzervativní terapie, Barrettova jícnu, u pacientů je prokázána chirurgická léčba.

Chirurgie pro kýlu jícnu lze provádět jak s otevřeným, tak laparoskopickým přístupem. Mezi chirurgické metody nejrozšířenější chirurgické intervence zaměřené na kýly a posílení bráničního jícnu vaz (krurorafiya), retenční žaludeční v břiše (gastropexy) eliminace gastroezofageálního refluxu (fundoplikaci) obnovení ostrý úhel blok větve.

Po chirurgickém ošetření kýly jícnu dochází k relapsům velmi vzácně.

Kontraindikace k chirurgické léčbě kýly jícnu jsou doprovázené patologie, které mohou vést k závažným komplikacím v pooperačním období (například chronické kardiovaskulární nemoci ve stadiu dekompenzace).

Vzhledem k tomu, paraezofageální hernie kýla jícen jsou relativně vzácné, tato léčebná strategie tvoří nemoc pracoval méně. Obecně platí, že se dává přednost chirurgické léčby kýl (zvláště v mladém a středním věku pacientů). Starších osob, a to zejména v přítomnosti komplikací, doporučuje korekce životní styl (zejména omezení některých typů fyzické aktivity) a diety (s výjimkou dietních produktů, které podporují nadýmání), aby se snížilo riziko porušení kýly.

Po léčbě se pacient prokázaly klinické pozorování v gastroenterologist pro prevenci, včasnou detekci a korekci recidivy onemocnění, a k prevenci komplikací. Preventivní vyšetření se provádí ambulantně nejméně dvakrát ročně.

Neschopnost pacientů s hernií jícnu je obvykle omezená. Pacient by se měl vyvarovat aktivit spojených s nadměrným fyzickým stresem a trupem kufru. Pacienti s kýlou jícnu, jehož aktivita je spojena s prodlouženým pobytem v sedě, se doporučuje změnit práci.

Dieta v kýle jícnu

Pacienti s jícnu kýla je znázorněno dodržování šetřící diety a způsobu frakční síly. Poslední jídlo by se mělo konat nejpozději 3 hodiny před spaním. Vyloučeny ze stravy produktů, které mohou mechanicky nebo fyzicky dráždí sliznice trávicího traktu, které přispívají k plynové tvorbu, vývoj zácpy (mastné, smažené, kořeněné, uzené jídel, alkoholických i nealkoholických nápojů, silný čaj a káva, mléko, zelí, hrášek, vařená vejce, hrozny). Dieta by měla obsahovat dostatek vlákniny, nízkotučného masa a ryb, pečených jablek bez kůže. Potraviny se doporučuje vařit, dusit nebo pečeme.

Možné komplikace a následky

jícnu kýla může být komplikováno vývojem z jícnových vředů, peptických vředů žaludku, jícnu nebo žaludku krvácení, jícnu perforace, jizev zúžení jícnu, refluxní ezofagitida (katarální, erozivní nebo ulcerózní), porušení hernie vaku v kýlního kruhu, reflexní angina pectoris (zejména u starších pacientů ), rakovina jícnu.

Přibližně 35% pacientů s jícnu kýla pozorovány paroxysmální tachykardie a předčasných tepů.

Silná bolest, která se vyskytuje u některých pacientů po jídle, může vést k objevení se odporu k jídlu a v důsledku toho ke ztrátě hmotnosti až k vyčerpání.

Předpověď počasí

S včasnou diagnózou a správně zvolenou léčbou je prognóza života příznivá. Po chirurgickém ošetření kýly jícnu dochází k relapsům velmi vzácně.

Prevence

Aby se zabránilo vzniku kýly jícnu, doporučuje se:

  • včasná léčba nemocí, které přispívají k rozvoji této patologie;
  • pravidelné preventivní prohlídky ohrožených osob;
  • odmítnutí špatných návyků;
  • racionální výživa;
  • posilování svalů přední břišní stěny;
  • zamezení nadměrné fyzické námahy.